湖北恩施一患者在我市就醫成功實現異地結算
我市實現城鎮職工醫保跨省異地就醫直接結算

2017-7-24 8:03:58    來源：焦作日報

        7月21日，湖北省恩施土家族苗族自治州66歲的向先生因患糖尿病在我市第九十一中心醫院就醫辦理出院手續時，成功實現了跨省異地就醫直接結算。這得益於我市首批4家醫院與全國30個省份異地就醫結算平台完成了聯網對接，異地就醫的患者無須自己墊付資金和往返報銷，極大地方便了群眾。

        據悉，城鎮職工醫保跨省異地就醫包括異地安置和市外轉診兩種情況。截至目前，我市實現了市外轉診人員跨省異地就醫直接結算，475名異地安置人員的信息已傳到國家平台，可實現跨省異地就醫直接結算。同時，也實現了外省城鎮職工異地就醫在我市4家定點醫院的直接結算。我市首批接收外省城鎮職工異地就醫的4家醫院分別為：市人民醫院、市第二人民醫院、第九十一中心醫院、市婦幼保健院。

        今年年初以來，異地就醫即時結算共36.9萬人次，結算金額7752.99萬元。其中，市域內住院異地結算5964人次，結算金額3702萬元；市域內慢性病異地結算7152人次，結算金額191萬元；市域內門診刷卡35.6萬人次，結算金額3054萬元；省內異地就醫住院即時結算715人次，結算金額805.99萬元。

        “根據國家新醫改政策規定，參保人員就醫要遵循分級診療製度要求，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。以‘基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動’模式，讓一部分常見病、慢性病的診療分流在基層醫院。”據市社會醫療保險中心負責人介紹，為此，異地就醫即時結算的前提是，參保人員按照我市城鎮基本醫保政策相關規定，到參保地醫保經辦機構辦理相應的備案手續，由參保地醫保經辦機構將參保人員的信息通過異地就醫管理結算平台，傳送到所就診的定點醫療機構，才能實現異地就醫即時結算。參保人員不能擅自到異地就醫住院，否則會影響正常報銷手續的辦理。

        異地就醫根據地域不同分為焦作市內異地就醫、省內異地就醫和跨省異地就醫。

        焦作市內異地就醫分為3種情況：第一，縣（市）參保人員轉診到市直定點醫療機構就醫，先由縣（市）定點醫療機構開具市內轉診單，然後到縣（市）醫保經辦機構備案蓋章，再持轉診單、社保卡到市直定點醫療機構醫保窗口登記就診；第二，市本級參保職工退休異地安置到各縣（市）就醫，異地安置人員先到市醫保中心填寫焦作市基本醫療保險異地安置人員情況登記表並備案，然後持焦作市基本醫療保險異地安置人員情況登記表可到所選縣（市）定點醫療機構醫保窗口辦理住院登記；第三，參保人員在焦作市內急診就醫，即市直參保人員在縣（市）定點醫療機構發生急診或縣（市）參保人員在參保地以外的焦作市內定點醫療機構發生急診。參保人員在焦作市內急診就醫時，須在3日內將住院信息報就醫地醫保經辦機構進行登記備案，由就醫地醫保經辦機構對人員身份及住院情況進行核實。

        我市首批異地就醫即時結算醫療機構範圍包括：市區定點醫療機構為市人民醫院、市第二人民醫院（河南理工大學第一附屬醫院）、焦煤集團中央醫院、第九十一中心醫院等12家。縣（市）暫定為：各縣（市）人民醫院、中醫院。

        目前，省內異地就醫即時結算僅限在參保地定點醫療機構看病，因醫療水平不能滿足，需要轉院治療的情況。我市參保人員按照政策相關規定，在參保地就診醫院開具河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫聯網結算申請表後，需要及時到參保地醫保經辦機構備案，由參保地醫保經辦機構將參保人員信息，通過全省統一的異地就醫管理結算平台，傳送到所就診的定點醫療機構，參保人員持河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫聯網結算申請表到就診的定點醫療機構醫保窗口辦理住院登記手續，即可實現出院即時結算。

        異地就醫的醫療機構，必須是經省人社廳認定的定點醫院。目前，我省有152家定點醫療機構實現了聯網，可以進行異地就醫即時結算。其中，省直24家、鄭州30家、洛陽8家、新鄉6家、焦作4家。

        跨省異地就醫是指參保人員在省外定點醫療機構住院發生的診療行為。“參保人員跨省異地就醫前，應到市醫保中心進行異地就醫備案登記。參保職工在省外跨省異地就醫定點醫療機構出院時，按照醫療機構出具的跨省異地就醫住院結算單隻需支付由個人承擔的費用；屬於醫保基金支付的費用，由就醫地定點醫療機構按協議結算。參保人員若因故全額墊付醫療費用的，醫保基金支付的費用回參保地按規定報銷。”該負責人表示，跨省異地就醫原則上執行就醫地支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。（記者杜玲）

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