我市調整醫保結算方式
首批329個病種實行單病種付費，讓市民看病少花錢

2017-11-28 8:28:05    來源：焦作日報

       我市首批329個病種實行單病種付費。記者昨日從市人社局獲悉，從11月16日起，我市對基本醫療保險費用結算方式進行調整，試實行總額預算下的多元複合式結算辦法，就是以總額預算為基礎，住院按單病種結算，家庭病床治療按床日結算，危重病人住院按服務項目結算，既管住總費用，又管住“過度醫療”和“大處方”。

       記者從11月16日出台的《關於焦作市基本醫療保險費用實行總額預算下複合式結算辦法的通知（試行）》中了解到，為了加強我市基本醫療保險基金管理，規範定點醫療機構服務行為，保障參保人員基本醫療需求，根據《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》和《河南省財政廳、人社廳、衛生計生委〈關於轉發財政部人力資源社會保障部國家衛生計生委關於加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見〉的通知》有關規定，我市對基本醫療保險費用結算辦法進行調整。多元複合式結算辦法主要包括單病種結算、按人頭結算、按床日結算和按服務項目結算等。

       單病種付費結算。對診療方案和出入院標準明確、診療技術較成熟的疾病，包含日間手術和日間治療疾病（以下稱單病種），實行單病種結算。

       日間手術和日間治療疾病，統籌基金支付標準不設起付線，不受醫保“三大目錄”限製，由統籌基金按規定比例支付。城鎮職工支付比例分別為：一級醫療機構90%，二級醫療機構85%，三級醫療機構80%，城鄉居民支付比例低於城鎮職工5個百分點。

       據悉，我市首批公布的單病種結算的病種有329種，費用限額標準為住院總費用限額標準。第一個年度內，城鎮職工和城鄉居民病人實行單病種結算的病例數，分別不低於定點醫療機構年度內城鎮職工和城鄉居民住院病例數的40%，以後逐年擴大覆蓋範圍，力爭到2020年納入單病種結算的比例不低於60%。此外，單病種入徑完成率不得低於85%，不得以改變疾病診斷等方式規避臨床路徑管理。鼓勵定點醫療機構本著質量優先、成本控製的原則，探索按病種付費的路徑和模式。

       “單病種付費結算，明確規定治療某一種疾病該花多少錢，從而避免醫療單位濫用醫療服務項目、重複項目和分解項目，防止醫院小病大治等情況發生。”市社會醫療保險中心有關負責人說。

       按床日付費結算。對開展家庭病床治療的疾病，實行按床日結算。開展家庭病床治療的疾病，每床日統籌費用定額標準為60元。

       按服務項目結算。對病情危重、醫療費用較高的疾病，實行按服務項目結算。次均住院總費用高於按人頭結算費用定額標準10倍以上的疾病，由定點醫療機構提出書麵申請，報經辦機構按程序審批後，按服務項目結算。

       “過去，普通門診主要由醫保個人賬戶支付，門診醫保報銷項目隻限於癌症晚期化療等重特大疾病，保障項目較少，而住院報銷的門檻又較低，報銷比例相對較高，使得一些患者可能出現即使是小病也要住院治療的情況，客觀上造成了‘過度醫療’。”該負責人介紹，此次改革，實行單病種付費、按床日付費等支付方式，既管住總費用，又管住“過度醫療”和“大處方”。

       按人頭結算。對於不適合按單病種、按床日、按服務項目結算的住院病人，實行按住院人次定額結算。次均費用為次均住院總費用。對於依托基層醫療機構發生的門診統籌費用及門診重症慢性病費用實行按人頭付費，付費標準按具體政策執行。

       綜合量化指標結算。一個年度內，對各類定點醫療機構的實際報銷比例、自費項目占比、人頭人次比等指標，實行量化管理。綜合指標不達標的按比例核定不合理費用，從定點醫療機構年度決算指標中進行扣減。

       此外，住院期間的外配處方及院外檢查、治療費用，由轉出定點醫療機構負責結算並納入總額預算指標管理。對異地就醫定點醫療機構，就醫地經辦機構要逐步將異地就醫費用統一納入總額預算管理。

（記者 杜玲）

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